Homepage Fill Out Your Maryland Motor Vehicle Accident Report Template

Dos and Don'ts

When filling out the Maryland Motor Vehicle Accident Report form, it is important to approach the task with care and attention to detail. Here are some guidelines to follow:

  • Do provide accurate and complete information about the accident, including the date, time, and location.
  • Do describe the accident clearly, mentioning all vehicles involved and any relevant circumstances.
  • Do include the names and contact information of all drivers and witnesses.
  • Do indicate any injuries sustained by passengers or drivers in the report.
  • Don't leave any sections of the form blank; incomplete forms may delay processing.
  • Don't speculate about fault or assign blame in the report; stick to the facts.
  • Don't forget to sign and date the report before submitting it.
  • Don't use jargon or unclear language; clarity is essential for accurate understanding.

Misconceptions

  • Misconception 1: The Maryland Motor Vehicle Accident Report is only for serious accidents.
  • This form is used for all types of accidents, not just those resulting in severe injuries or fatalities. Even minor incidents should be reported to ensure proper documentation.

  • Misconception 2: You cannot file a report if the police do not respond to the accident.
  • Even if law enforcement is not present, you can still file the report. It’s important to document the accident for insurance purposes and to comply with state laws.

  • Misconception 3: The accident report is only useful for insurance claims.
  • While the report is crucial for insurance, it can also be important for legal proceedings, traffic violations, and personal records. Having an accurate report can help clarify the details of the incident.

  • Misconception 4: You must complete the report at the scene of the accident.
  • There is no requirement to fill out the report on-site. You can take your time to gather information and complete the report later, as long as it is submitted within the required timeframe.

  • Misconception 5: All information on the report is confidential.
  • While some details may be protected, many aspects of the report can be accessed by the public. This includes basic information about the accident and involved parties, which is why accuracy is vital.

Key takeaways

Filling out and using the Maryland Motor Vehicle Accident Report form can be straightforward if you keep a few key points in mind. Here are some important takeaways:

  • Accurate Information: Ensure all details are correct, including names, addresses, and vehicle information. Mistakes can lead to delays in processing.
  • Diagram the Accident: Include a clear diagram showing the accident scene. Label the involved vehicles and indicate their movements to provide context.
  • Describe the Incident: Write a brief but comprehensive description of what happened. This should include the sequence of events leading up to the accident.
  • Injury Details: If there are injuries, document them thoroughly. Include the names and addresses of all injured parties, as well as the nature of their injuries.
  • Witness Information: If there are witnesses, collect their names and contact information. Their accounts can be crucial in clarifying the circumstances of the accident.
  • Accident Location: Clearly state the location of the accident, including street names and any relevant landmarks. This helps authorities understand where the incident occurred.
  • File Timely: Submit the report as soon as possible after the accident. Delays can complicate claims and investigations.
  • Check for Required Signatures: Make sure all necessary parties have signed the form. Missing signatures can result in the report being considered incomplete.
  • Keep Copies: Always keep a copy of the completed report for your records. This can be helpful for insurance claims and any potential legal matters.

By following these guidelines, you can ensure that the Maryland Motor Vehicle Accident Report form serves its purpose effectively and efficiently.

Guidelines on Utilizing Maryland Motor Vehicle Accident Report

Filling out the Maryland Motor Vehicle Accident Report form is an important step after an accident. This report helps document the details of the incident, which can be crucial for insurance claims and legal matters. Here’s how to navigate through the form smoothly.

  1. Report Number: Start by entering the report number at the top of the form.
  2. Accident Date: Fill in the date when the accident occurred.
  3. Accident Time: Indicate the exact time of the accident.
  4. Report Type: Check the appropriate box for the type of report (e.g., Fatal, Injury, Property Damage Only).
  5. Local Case Number: If applicable, write the local case number assigned to the incident.
  6. Investigating Officer: Provide the name and ID of the officer who investigated the accident.
  7. Agency and Area: Enter the name of the agency and the area where the accident took place.
  8. Diagram: Use the space provided to draw a simple diagram of the accident scene, indicating the vehicles and their movements.
  9. Describe the Accident: Briefly explain what happened in the accident.
  10. Unit Information: For each vehicle involved, fill in the driver’s name, address, and contact details.
  11. Injuries: Note any injuries sustained by drivers or passengers.
  12. Witnesses: Include the names and contact information of any witnesses.
  13. Insurance Information: Provide the insurance details for each vehicle involved.
  14. Sign and Date: Finally, make sure to sign and date the form before submission.

Once you have completed the form, ensure that all information is accurate and clear. It’s a good idea to make copies for your records before submitting the report to the appropriate authorities. This way, you’ll have a comprehensive account of the accident for future reference.

Form Preview Example

State of Maryland Motor Vehicle Accident Report

REPORT NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

PAGE OF

ACCIDENT DATE

 

 

 

 

3

ACCIDENT TIME 4

 

REPORT TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

5

RESEARCH

 

 

 

 

 

 

 

6

 

LOCAL CASE NUMBER

7

LOCAL CODES

8

PHOTOS ?

510345

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FATAL

 

INJURY

 

 

PDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

1

1

 

 

1

 

2 6

 

 

0 4

1

 

0

0

 

7

 

 

 

 

HIT & RUN NON-TRAFFIC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2005-040123

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

INVESTIGATING OFFICER ID

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

AGENCY AND AREA

11

SUPERVISING OFFICER ID

 

 

 

 

12

REVIEWER ID #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

CODE - AND - NAME OF MUNICIPALITY

14

COUNTY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Albert Green

 

 

 

 

 

 

2397

 

 

 

 

 

 

 

J

 

 

E

 

 

 

 

 

 

0

 

1

Linda Williams

 

 

 

 

c99

 

 

 

 

Brad Linquist

 

 

 

 

 

 

j45

 

 

 

0 0

3

 

Annapolis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RD CHAR

 

RTE NUM Accident Occurred On

 

 

17

 

ROAD NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

IN LANE

TRAF SIG

 

ON RAMP

0

 

Ramp Number (Direction)

 

 

0-Not Ramp

IN INTERSECTION

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

NO 20

 

 

 

 

NO

21

 

 

 

 

1 N-W

2 W-N 3 E-N 4 N-E

22

 

NO

 

 

23

0

 

 

2

 

 

 

U S

 

 

9

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N 2

 

 

YES

 

 

 

 

YES

 

 

 

5 S-E

 

6 E-S

7 W-S

 

 

 

8 S-W

 

 

9 Other

 

 

 

 

 

 

YES

 

 

 

 

 

RD COND

 

INT-RTE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

INTERSECTING ROAD NAME or Log Mile Reference Manual description.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

 

MILEPT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

 

DIR

 

Dist. of Acc fr INT-RTE/Ref. & Dir.

 

 

 

 

29

0 1

24

 

M

 

 

D

 

3

 

0

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

 

 

 

 

 

0

0

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ft

 

 

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mi

 

 

RD DIV

 

 

 

 

 

 

 

 

ACCIDENT

 

 

 

 

Show & Label: Roads, Traffic Units, the Travel Direction

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DESCRIBE ACCIDENT briefly: identify units by numbers. Also identify the following

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

DIAGRAM

 

 

 

 

consistent with the Log Mile Reference Manual, and Movement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a) the OBJECT DAMAGED & NATURE OF DAMAGE (Property other than vehicles) and

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

of Traffic Units.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b) the NAME & ADDRESS OF OWNER when applicable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SRF COND

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Veh1 was going northbound when a deer entered the roadway. Veh1 slowed to avoid

0

 

 

2

34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

the deer as it ran across the road. Veh2, speeding, was unable to brake in time and

 

 

 

C/M ZONE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

rear-ended Veh1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO

 

35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JUNCT'N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVENT - 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVENT - 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

0

38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIX OBJ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

5

39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COLL

 

TY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIGHT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WEATHER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

42

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UNIT #

43

 

NAME

 

(First,

Middle,

 

 

Last)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

44

 

SEX

45

UNIT #

43

NAME

(First,

Middle,

Last)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

44

 

SEX

45

0

 

 

1

 

 

 

Brandy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Orr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

2

0 2

 

 

Walter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Joseph

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

1

TYPE

 

 

46

 

ADDRESS (No.,

 

Street, City, State, Zip)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL

Work

 

 

 

Res

 

 

 

47

 

INJ

48

TYPE

46

ADDRESS

(No., Street, City, State,

Zip)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL

 

 

Work

 

 

 

Res

 

 

 

 

47

 

INJ

48

OF

 

 

 

4602 Oldham St

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 4 1 6 1 9 2 0 6 5

 

0 2

OF

 

 

4676 Everett St

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 4 0 4 5 8 4 6 7 6

 

0

3

UNIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UNIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMS

49

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMS

49

DRIVER

 

Annapolis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MD

24744

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DRIVER

Annapolis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MD

84381

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"PED"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

"PED"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

MOVEMENT

 

CONDITN

 

 

SUBST

 

 

TEST

 

RESULT

 

 

 

FOR

 

 

 

 

AGE

 

 

 

 

 

TYPE

LOCAT'N

 

OBEY

 

 

 

VISIBL

 

MOVEMENT

CONDITN

SUBST

 

TEST

 

 

 

 

RESULT

 

 

FOR

 

 

 

 

AGE

 

 

 

 

 

 

TYPE

LOCAT'N

OBEY

 

 

VISIBL

0

 

 

3

50

 

0

 

 

51

 

 

0

 

52

0

53

 

 

 

 

54

PEDS

 

 

 

 

 

 

 

 

55

 

 

56

 

57

 

 

 

 

58

 

 

 

 

59

0

3

50

0

 

 

 

51

 

0

 

52

 

0

 

 

53

 

 

 

 

54

 

PEDS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

55

 

56

 

 

57

 

 

 

 

58

 

 

 

59

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

1

 

0

 

 

 

 

 

 

 

ONLY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

1

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ONLY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SPEED LIMIT

 

SAF. EQU

 

EQ PROB

 

 

EJECT

 

CITATION NUMBER (S)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

64

 

FAULT

 

SPEED LIMIT

SAF. EQU

EQ PROB

 

EJECT

 

CITATION NUMBER (S)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

64

 

FAULT

 

 

 

 

60

 

 

 

 

61

 

 

 

 

 

62

 

 

 

 

63

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO 65

 

 

 

60

 

 

 

 

61

 

 

 

62

 

 

 

 

 

63

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO 65

5

 

 

0

 

 

 

1

 

 

1

 

 

1

 

3

0

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

5

0

 

 

1

 

 

 

3

 

0

 

1

 

0

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

GOING

 

 

 

DRIVER'S LICENSE NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE

 

CLASS

GOING

 

 

DRIVER'S LICENSE NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE

 

CLASS

 

 

 

 

66

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

67

 

 

 

 

68

 

 

 

 

69

 

 

 

66

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

67

 

 

 

 

68

 

 

 

69

0

 

 

1

 

 

 

429945408

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M D

 

3

 

 

 

0 1

 

 

331481440

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M D

 

2

 

 

 

CONTINU

 

DR DATE OF BIRTH

71

 

IRREGULAR CONDITION

72

 

HM SPILL

 

HAZ MAT NUMBER

 

CONTINU

DR DATE OF BIRTH

 

 

 

 

71

 

IRREGULAR CONDITION

72

 

 

HM SPILL

HAZ MAT NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

9

 

 

PARKED

 

 

 

 

 

CAUGHT FIRE

 

 

73

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

74

 

 

 

70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

9

 

 

 

PARKED

 

 

 

 

 

 

CAUGHT FIRE

 

 

 

 

73

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

74

0

 

 

1

 

 

 

0

 

 

9

 

 

2

 

0

4

 

1

 

 

HIT & RUN

DRIVERLESS

 

N

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

4

 

 

0

 

 

8

 

1

 

7

 

4

 

 

2

 

 

 

HIT & RUN

 

DRIVERLESS

 

 

 

N

 

 

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BODY TY

 

COMMER.

 

 

 

U. S. DOT NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ICC NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

BODY TY

CDL?

 

BODY TY

COMMER.

 

 

U. S. DOT NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ICC NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BODY TY

CDL?

 

 

 

 

 

 

 

75

 

VEHICLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

76

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

77

 

 

78

 

 

 

NO

79

 

 

 

75

VEHICLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

76

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

77

 

 

78

 

 

 

NO

79

0

 

 

2

 

 

 

ONLY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

 

0

2

 

 

ONLY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

MOST HE

 

OWNER OR CARRIER NAME (Write "SAME" if Driver)

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL

Work

 

 

 

Res

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MOST HE

OWNER OR CARRIER NAME (Write "SAME" if Driver)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEL

 

 

Work

 

 

 

Res

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

81

 

 

 

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

81

0

 

 

1

 

 

 

Same

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

1

 

 

Bryan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O'Neil

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 5 2 7 8 4 3 8 7 1

CONTRIB

 

OWNER / CARRIER ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONTRIB

OWNER / CARRIER ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CIRCUM-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

83

CIRCUM-

3119 Brighton Ave

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

83

STANCES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STANCES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOWED VEH (S)

 

 

 

 

84

 

82-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOWED VEH (S)

 

 

 

 

84

4

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 8

 

 

Annapolis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MD 47344

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-2

 

YEAR & MAKE OF VEHICLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MODEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1st IMPACT PT.

87

 

1

 

 

0

 

82-2

YEAR & MAKE OF VEHICLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MODEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1st IMPACT PT. 87

 

0

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

86

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

86

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

6

 

 

 

8

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tempo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIN IMPACT

88

 

0

 

 

9

2 1

 

 

0 4

 

 

 

 

TOYT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matrix

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIN IMPACT

88

 

0

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-3

 

EXP YR & REGISTR # STATE

 

 

 

 

 

AREAS DAMAGED

 

 

 

 

 

 

INSURER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-3

EXP YR & REGISTR # STATE

 

 

 

 

 

 

AREAS DAMAGED

 

 

 

 

 

 

 

INSURER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

89

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

89

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

5

 

 

WGQ 562

 

 

 

 

M D

 

0

9

 

1

0

 

0

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 2

 

 

0 8

MZZ 539

 

 

 

 

M D

1

5

 

1

7

 

1

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-4

 

VEHICLE ID NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POLICY NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82-4

VEHICLE ID NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POLICY NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

93

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

93

 

 

 

 

 

 

 

21427BEW 770WMS 731

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50452VKW 299SFL 391

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAM EXT

 

VEHICLE REMOVED BY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEHICLE REMOVED TO

 

 

 

 

 

DAM EXT

VEHICLE REMOVED BY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEHICLE REMOVED TO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

94

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

95

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

96

 

 

 

94

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

95

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

96

0

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRAFFIC

 

SEATING

 

CODE all injured & uninjured PASSENGERS below. Use "W" for witness in TRAF UNIT and SEAT columns.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SAFETY

EQUIP

 

 

INJUR

 

EJEC-

 

EMS

UNIT #

 

POSITION

 

WRITE NAME & ADDRESS of Injured Passengers and Witnesses.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Witness telephone #.

 

SEX

 

 

 

 

 

 

 

AGE

 

EQUIP

PROB.

 

 

SEVER

 

 

TION

 

UNIT

 

 

 

 

97

 

 

 

 

 

 

 

98

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

99

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

101

 

 

 

 

102

103

 

 

104

 

 

 

 

105

 

 

106

0

 

 

1

 

 

 

0

5

 

 

 

Eric

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G

 

Crosby

 

 

 

 

 

 

3448 Lillibridge St

 

 

 

 

Annapolis

 

 

 

MD 60665

 

 

1 4 8 9 5 8 5 6 8 1

0 1

 

 

0

2

6

 

1 1

 

0 1

 

 

0 1

 

0 1

 

 

0

0

 

 

1

 

 

 

0

3

 

 

 

Gavin

 

 

 

 

 

K

 

Sakic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2678 Brookview Dr

 

Annapolis

 

 

 

MD 15424

 

 

2 7 9 8 0 4 1 2 9 6

0 1

 

 

0

3

5

 

1 3

 

0 1

 

 

0 3

 

0 1

 

A

0

 

 

2

 

 

 

0

4

 

 

 

Elaine

 

 

 

 

 

H

 

Geller

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3636 Monterey Dr

 

 

 

 

Annapolis

 

 

 

MD 38364

 

 

6 4 0 8 1 9 5 2 1 6

0 2

 

 

0

2

8

 

1 3

 

1 3

 

 

0 3

 

0 1

 

A

0

 

 

2

 

 

 

0

5

 

 

 

Penny

 

 

 

 

 

D

 

Manning

 

 

 

 

 

 

2638 S 55th St

 

 

 

 

Annapolis

 

 

 

MD 50596

 

 

4 8 6 3 8 1 6 9 8 3

0 2

 

 

0

1

8

 

1 1

 

0 1

 

 

0 1

 

0 1

 

 

0

0

 

 

2

 

 

 

0

6

 

 

 

Harold

 

 

 

 

 

Y

 

Mason

 

 

 

 

 

 

4946 Valley Rd

 

 

 

 

Annapolis

 

 

 

MD 62828

 

 

3 3 3 8 4 2 2 1 4 0

0 1

 

 

0

6

7

 

1 3

 

0 1

 

 

0 2

 

0 1

 

 

0

0

 

 

2

 

 

 

0

3

 

 

 

Ross

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U

 

Williams

 

 

 

 

 

 

2753 Brighton Ave

 

Annapolis

 

 

 

MD 52732

 

 

1 7 9 6 4 3 3 9 0 7

0 1

 

 

0

0

4

 

1 4

 

1 3

 

 

0 2

 

0 1

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E UNIT

 

INJURED TAKEN BY:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INJURED TAKEN TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMS RUN REPORT #

 

E UNIT

 

INJURED TAKEN BY:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INJURED TAKEN TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMS RUN REPORT #

 

 

 

M

107

 

EmergyStat

 

 

 

 

 

108

 

Annapolis General

 

 

 

 

 

 

109

 

34-235

 

 

 

 

110

M

107

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

108

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

109

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

110

S A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MSP FORM #1

(3/95)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MSP - CENTRAL RECORDS DIVISION COPY

Common mistakes

  1. Inaccurate Date and Time: Failing to provide the correct date and time of the accident can lead to confusion and complications in the reporting process.

  2. Missing Vehicle Information: Omitting details about the vehicles involved, such as make, model, and license plate number, can hinder the investigation.

  3. Incomplete Driver Information: Not including full names, addresses, and contact details of all drivers can delay the processing of the report.

  4. Neglecting to Describe the Accident: Providing a vague or incomplete description of the accident limits the understanding of how it occurred.

  5. Forgetting to Sign the Report: Failing to sign the report can render it invalid, preventing it from being processed by the authorities.

  6. Not Including Witness Information: Omitting contact information for witnesses can reduce the credibility of the report and make it harder to verify details.

Learn More on This Form

What is the Maryland Motor Vehicle Accident Report form?

The Maryland Motor Vehicle Accident Report form is a standardized document used to record details about vehicle accidents that occur within the state. This form captures essential information, including the date, time, location, and circumstances of the accident, as well as the parties involved. It serves as an official record for law enforcement and insurance purposes, ensuring that all relevant data is collected systematically.

Who needs to fill out the Maryland Motor Vehicle Accident Report form?

Typically, the investigating officer at the scene of the accident is responsible for completing the report. However, drivers involved in the accident may also need to provide information to assist in filling out the form. If an accident results in injury, property damage, or if law enforcement is called to the scene, it is crucial that the report is completed accurately to document the incident properly.

How can I obtain a copy of the Maryland Motor Vehicle Accident Report?

Individuals can request a copy of the Maryland Motor Vehicle Accident Report through the Maryland State Police or the local law enforcement agency that investigated the accident. There may be a small fee associated with obtaining a copy. It is advisable to provide details such as the report number, date of the accident, and names of those involved to expedite the process.

What information is typically included in the report?

The report includes a variety of information, such as the date and time of the accident, the location, weather conditions, and a description of the vehicles involved. Additionally, it lists the names and contact information of all parties, any injuries sustained, and the circumstances leading to the accident. A diagram may also be included to illustrate the accident scene.

What should I do if I disagree with the information on the report?

If there are discrepancies in the report, it is essential to address them promptly. Individuals can contact the law enforcement agency that issued the report to discuss the inaccuracies. Providing evidence, such as photographs or witness statements, can help clarify the situation. If necessary, a formal request for corrections can be submitted to ensure that the report accurately reflects the events of the accident.